杜跃军医生的科普号

开篇，我们先从两个病例说起。2019年，有幸作为援疆医生奔赴南疆3月。初抵喀什不久接诊了一位19岁维族姑娘，从十五六岁开始因为视力进行性下降在多地辗转就诊，见到我时视力已是仅有光感近乎失明。小姑娘稍早前在乌鲁木齐就医时发现血压最高达260/135mmHg，眼底检查显示高血压相关视网膜病变，CT检查发现了右侧肾上腺有一个最大径逾7厘米的肿瘤。经过进一步明确诊断及充分术前准备后，患者接受了后腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除，术后血压迅速恢复到了正常水平，但很遗憾的是，由于长期恶性高血压对视网膜造成了不可逆转的损害，这位美丽的维族姑娘再也恢复不了正常视力了。2022年初，我们的肾上腺疾病MDT团队接诊了一位45岁男性。这位患者以“头痛半个月”为初始症状就诊，检查发现血压高达190/134mmHg，在强效降压药物的控制下也仍有较大波动，CT检查发现了左侧肾上腺有一个最大径超过了6厘米的肿瘤。在内分泌科进行了前期的诊疗准备后，患者转到了我所在的泌尿外科并很快接受了机器人辅助腹腔镜左肾上腺肿瘤切除，尽管进行了充分的术前准备，但患者在术中的血压一度仍然飙升到了318/158mmHg，所幸在麻醉团队的精确控制下我们有惊无险地顺利切除了肿瘤。患者的术后血压恢复理想，目前已术后1个月，患者回归到了正常的生活和工作状态，不需要任何药物，血压已基本正常。上面两个典型病例的元凶正是我们今天要谈及的主角，嗜铬细胞瘤。这是一种起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，近90%的病例发生于肾上腺髓质内，而肾上腺外的嗜铬细胞瘤称为副神经节瘤，可以发生于头颈胸腹等包含有嗜铬组织的任何部位。笔者甚至遇到过两例非常罕见的膀胱内嗜铬细胞瘤，这两位患者都在排尿时出现明显的血压升高。嗜铬细胞瘤的人群发病率在0.2%-0.6%，可以发生在任何年龄，但以20-50岁多见，其发生几率无性别差异。多数嗜铬细胞瘤为散发性，部分家族性嗜铬细胞瘤则与遗传相关，临床上常为双侧或多发病变。传统的认识是约有10%的嗜铬细胞瘤为恶性肿瘤，且治疗效果欠佳。近年来在病理学上所有的嗜铬细胞瘤都列入了恶性肿瘤的范畴，但对于大多数嗜铬细胞瘤之恶并非我们所一般理解的癌瘤之恶，而是未加控制的恶性高血压带来的继发损害之恶。 导致嗜铬细胞瘤高血压的原因为阵发或持续过量分泌的儿茶酚胺（如肾上腺素、去甲肾上腺素等），其血压波动往往相当剧烈，常可高达200mmHg以上，发作时可伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、恶心、胸痛或腹痛，甚至有出现致命的高血压危象和脑血管意外的可能。必须立即就诊控制，否则可能有生命危险！尤其是部分患者平时可以表现正常，仅在如情绪激动、剧烈运动等因素诱发下出现剧烈血压波动而导致严重后果。除了急性发作带来的生命危险，长期难以平稳控制的高血压还可以带来心衰、肾衰及视网膜病变等靶器官不可逆转的损害。嗜铬细胞瘤是一种存在高度致命致残风险的疾病，因此我们可以毫不夸张地把它称为“体内炸弹”，而一个好消息是，如果得到了及时的发现，经过充分的准备，这一枚炸弹是可以通过精确的手术拆除的。近10年来随着微创手术的不断进步，绝大多数的嗜铬细胞瘤都可以通过腹腔镜进行微创手术切除，特别是机器人辅助腹腔镜的出现进一步提高了对一些复杂肿瘤处理的精细度和安全性。少数特别巨大，尤其是恶性可能大的肿瘤也可考虑开放手术切除。嗜铬细胞瘤多位于体腔深部，传统的开放手术需斜贯腰腹的巨大切口才能充分暴露，患者损伤大、恢复慢；随着腹腔镜手术的广泛应用，目前一般仅需3-4个小切口就能完成手术，患者在术后数小时即可下地、进食。 在临床中，下面几种情况往往会引起笔者对嗜铬细胞瘤的警觉性：一是小于50岁的年轻的高血压患者，尤其是合并有高血糖、电解质异常等代谢异常者；二是内科药物难以控制的顽固性高血压；三是波动范围较大的高血压；四是比较年轻或比较迅速地出现可能与高血压相关的心脑肾眼等靶器官功能损害的患者。对于可疑的嗜铬细胞瘤患者，增强CT等影像学检查、24h尿儿茶酚胺和血肾上腺素测定是必要的定位及定性诊断手段。碘131-MIBG或奥曲肽-PET全身显像有助于进一步确诊，特别对肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊断有很大的价值。  需要反复提请患者重视的一点是，嗜铬细胞瘤围手术处理，尤其是术前准备的重要性绝不亚于手术本身。既往报道显示，未经充分准备的嗜铬细胞瘤患者，由于血压剧烈波动，术中死亡率可超过50%。嗜铬细胞瘤术前准备的关键是口服以苯苄胺为代表的中长效a 阻滞剂充分扩张血管直至控制血压平稳，术前3-5日往往还需酌情使用胶体溶液扩容。术前准备时间视病人的不同情况差异较大，其全程均应在专业医生的密切监测下有序进行，而对于患者和家属来说，很重要的一点恐怕就是充分的理解和耐心。回到开篇列举的两个病例，第二个病例可谓早诊早治的典范，术后患者无需用药，血压和相关症状均获得了理想改善。而部分长期高血压导致心脑血管等靶器官不可逆损害的患者，即使不能完全摆脱药物也多可更易于平稳控制。而第一例患者则比较遗憾，虽然术后血压得到了很好的控制，但由于诊疗的延误而永久地失去了正常视力。因此，对于高血压患者保持嗜铬细胞瘤的警惕性，早发现，早治疗，是嗜铬细胞瘤患者避免致命致残和获得良好疗效的重中之重。而对于术后患者的血压评估，笔者个人经验应以术后3-4周，患者恢复正常生活状态下的血压情况为准，酌情考虑是否可停用或调整术前降压药。（杜跃军）

这是一篇酝酿了许久的文章，在此期间，这个患儿的病理结果经过进一步会诊讨论修正为了骨外尤文氏肉瘤，查询资料并请教了病理专家了解到这两种病理类型在镜下形态上都表现为高度近似的“小圆细胞”，主要通过分子特征加以鉴别，没有神经内胚层分化证据的则诊断为尤文氏瘤，在骨外发生极为罕见。简而言之，就是这两种肿瘤是由高度同源的原始细胞向不同方向分化而来，但都具有分化程度低，预后差的特点，除后者需要更大的放疗剂量，其综合治疗手段也近似，因此，我也继续借着这个特殊的病例完成对神经母细胞的介绍。2021年初写完肾母细胞瘤后，一直琢磨着写一写另一个小儿最为常见的腹部肿瘤：神经母细胞瘤。一则是惰性，再则也是自觉对这个疾病的经验有限，写作计划一拖再拖。但不曾想，就在当年的6月与首诊为巨大神经母细胞瘤的一个小儿病例有了一次意外的短兵相接。应该说这台极高风险的急诊手术几乎是我职业生涯中迄今面临的最大一次挑战。患者是一个9岁女童，因父母发现体重在3个月内激增15斤就医。检查发现左侧肾上腺区巨大肿物（最大径约13cm），考虑为“神经母细胞瘤”入院。患儿入院时增强CT提示左侧肾上腺区可见一大小约13x11x12cm巨大肿物，呈混杂密度，左肾被明显推挤移位。其后于手术当日复查CT提示肿物后下部破裂出血，血肿包裹左肾，导致肿物与肾脏边界模糊。患儿血压110-150/70-100mmHg，相对于这个年龄100/70mmHg左右的正常血压值，有明显高血压症状。入院时小姑娘身高145cm，体重44kg，呈“满月脸”征，血、尿皮质醇分泌相关检查异常，提示合并皮质醇增多症（库欣综合征）。生化检查发现低血钾，立卧位醛固酮/肾素活性比值均显著升高，又提示合并原发性醛固酮增多症。考虑神经母细胞瘤有较大的合并儿茶酚胺症的可能，原拟口服苯苄胺进行充分术前准备后再行手术，但意外的肿瘤自发破裂出血却彻底打乱了我们的计划。患儿仅来得及送检了一次血尿儿茶酚胺的检查且结果未回，但出现了突发腹痛后血红蛋白在1天的时间由134g/L骤降至75g/L，CT复查提示肿瘤破裂大量出血，拟行介入治疗又发现肿瘤血供分支丰富且纤细难以栓塞止血，此时患儿的血压已经需要大剂量血管活性药物才能维持。文献记载，没有经过充分准备的嗜铬细胞瘤/儿茶酚氨症术中死亡率过半，而为了挽救生命，一场迫在眉睫的急诊手术避无可避。术中采用了一个几乎纵贯全腹的巨大探查切口，保证了清晰的术野，有惊无险地迅速切除了肿瘤并控制出血。从这张图片也可以看到患儿由于皮质醇分泌增多导致的典型“满月脸“”和向心性肥胖体征。虽然术后才回报的单次血尿儿茶酚胺未见显著异常，但患儿在肿瘤切除前后的血压心率波动情况却反证了儿茶酚胺增多症的诊断。幸运的是，这个生命力顽强的小姑娘挺了过来，术后在外科重症病房监护了3天后转危为安，很快下地进食，在术后第2周至第8个月，由儿科进行了6周期12程的CAV/IE交替化疗。规律的复查显示迄今没有肿瘤复发征象，期间小姑娘还长高了5cm，减重了8kg，性格也开朗了许多。由于患者手术前肿瘤已自发破裂，术区肿瘤细胞外溢播散在所难免，尽管术中尽可能切除了邻近组织并清洗了术野，但术后短期内肿瘤迅速复发的风险极大。在多学科的充分协作下，患儿迄今已平安度过了术后的第17个月。上图为术后11月复查未见肿瘤复发征象，其后影像学动态监测，目前术区炎性肉芽肿已基本吸收。从急诊手术到术后近1年半的时间里，在逐一放下了术中死亡和术后迅速复发这两块心头悬石之后，今天且静下心来给大家谈谈神经母细胞瘤。神经母细胞瘤极少发生于10岁以上人群，但却是婴幼儿患者中最常见的腹部实体瘤，80%的患者首诊年龄小于5岁。近半的患者小于2岁。它占所有儿童肿瘤的约6%至10%，占儿童恶性肿瘤死亡总数的约15%。神经母细胞瘤属于神经内分泌性肿瘤，从原始神经嵴细胞演化而来，可以起源于存在交感神经系统的任意部位，其最常见的发生部位是肾上腺，但也可以发生在颈部、胸部、腹部以及盆腔的神经组织。不同年龄、肿瘤发生部位及不同的组织分化程度使临床表现和预后情况差异巨大。一方面，有部分病例是目前已知的少数几种可能自发从未分化的恶性肿瘤退变为完全良性的人类肿瘤。另一方面，相当部分患者尤其是大年龄患儿治疗困难、预后极差。神经母细胞瘤的初发症状多不典型，因此早期诊断不易，近半病例在出现临床症状前已出现远处转移。肿瘤所导致的症状往往与肿瘤部位、大小以及是否发生转移相关。例如：发生于腹腔者一般表现为腹部膨隆、腹痛、便秘等；发生于胸腔者可表现为胸闷、呼吸困难等；压迫脊髓者可出现肢体无力、行走困难等。近90%的神经母细胞瘤患者，其血液或尿液里儿茶酚胺及其代谢产物（多巴胺，高香草酸、香草扁桃酸）的浓度较正常人群有显著升高，因此不少患者可出现高血压症状，术前应按儿茶酚胺症/嗜铬细胞瘤进行准备为妥。颅外神经母细胞瘤大多体积较大，超声、CT等常规影像检查手段一般不难发现。间位腆苄胍（MIBG）与放射性物质碘-131或碘-123耦联后，对于神经母细胞瘤的诊断有很高的的特异性，在大剂量使用时，还可用于治疗复发以及顽固性神经母细胞瘤。年龄和分期是神经母细胞瘤最重要的两个预后影响因素。一般来说，年龄越大的患儿预后越差。而目前用于分期的主要有两个系统。一是国际神经母细胞瘤研究协作组分期系统（INRG），主要根据术前影像学特征进行分期；二是国际神经母细胞瘤分期系统（INSS），主要根据对肿瘤的手术切除情况进行分期。临床医生常常会在术前根据INRG进行分期指导诊疗，而在术后根据INSS标准进行进一步分期指导综合治疗方案的选择。目前最新的风险分层体系基于INRG为主的分期体系、发病年龄、肿瘤级别、分子分型特点等因素，将神经母细胞瘤患者分为：极低危组、低危组、中危组以及高危组。临床医生会根据不同的风险组别采取对应的治疗策略：低危组：可积极随访观察，如疾病进展则进行干预；也可早期手术切除，且多可达到治愈效果。中危组:手术切除并辅以化疗。高危组：综合治疗，包括大剂量化疗，手术切除，放疗，骨髓/造血干细胞移植，基于13-顺维甲酸的生物治疗，以及基于粒细胞集落刺激生物因子与白介素2的免疫治疗。经规范治疗，低危组患者治愈率可超过90%，中危组患者治愈率介于70-90%之间。而高危组患者的治愈率仅为30%左右。近年来，随着免疫治疗以及新药物的出现，高危组患者的预后有了进一步的提高。（杜跃军）

在谈肾上腺肿瘤之前，我们需要先来认识一下继发性高血压。相对于只能通过终身药物控制的原发性高血压，继发性高血压有明确诱因，通过发现并去除病因可能使患者高血压被治愈或明显缓解。继发性高血压在高血压人群中占5%～10%，对于小于50岁的年轻患者尤应警惕。而我们下面要提到的肾上腺肿瘤就是继发性高血压的最常见诱因之一。肾上腺，顾名思义，就是位于两侧肾脏上方的腺体，虽然带了一个“肾”字，但它却是一个内分泌器官，在功能上与泌尿系统并无干系。正常肾上腺的乍看近似成年人微屈的小指，其重量不过5克左右，但对于生命的维持却有大作用。肾上腺可分成皮质和髓质两部分：前者可分泌盐皮质激素（主要是醛固酮）、糖皮质激素（主要是皮质醇）和少量性激素（如脱氢雄酮和雌二醇）；而后者则分泌肾上腺素和去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质。这些激素对于日常特别是应激状态下机体的运行至关重要，但在病态情况下的分泌过度或不足都可能带来不良后果。由于肾上腺位置很深，既往较小的肾上腺肿瘤往往容易漏诊。但近些年来，随着影像技术和对肾上腺疾病认知的的进步，肾上腺肿瘤的早期检出率不断提高。经验丰富的B超医生多能发现直径1cm左右、甚至更小的肿瘤，在此基础上再进行薄层CT扫描，基本可以对肾上腺肿瘤进行准确的“定位”诊断。解决了肿瘤“在哪里”的问题之后，接下来更为重要的就是搞清楚这个肿瘤“是什么”，也就是我们医生说的“定性”诊断，而这恰恰也是很多闻瘤而色变的患者朋友最为关注的问题。首先，我想先给大家这么一颗定心丸，绝大多数的肾上腺肿瘤是良性的！肾上腺恶性肿瘤相当少见，虽然近年来已经将嗜铬细胞瘤归入了恶性肿瘤行列，就笔者而言，在几近20年的国内外大学教学医院临床经历中诊治的具有高度恶性表现的病例也不超过10例。对于肾上腺肿瘤良恶性的初步判断，有一个比较直观的方式就是肿瘤的大小，有资料显示，恶性肾上腺肿瘤的直径多大于11cm，而大多数良性肿瘤直径小于5cm，因此，尽管仍有争议，对于直径大于4cm的肾上腺肿瘤，无论其有无“功能”，多数医生都倾向于手术切除。承接前面的“功能”一词，其实对于专业医生而言，肾上腺肿瘤是否病态分泌有关激素而导致功能异常，进而产生相应症状，形成所谓“功能性”肿瘤，才是“定性诊断”的关键部分。回到题目，尽管多为良性，这类“功能性”肿瘤导致的以高血压为主的症状仍然可能给患者带来不良后果，部分患者甚至可因难以控制或急骤的血压波动而危及生命。那么，接下里我们就来看看几类常见的“功能性”良性肾上腺瘤是怎么成为“作恶的好人”的。1、原发性醛固酮增多症：肿瘤过度分泌醛固酮而导致高血压和低血钾的典型症状。其血压往往表现为160/100mmHg上下的中度升高，而低血钾常给患者带来肢体麻木无力等症状。这一疾病可通过测定立卧位血浆醛固酮及肾素活及其比值予以进一步确诊。2、嗜铬细胞瘤：这类由过量儿茶酚胺分泌导致的血压波动往往相当剧烈，常可高达200mmHg以上，发作时可伴头痛、出汗、心悸、脸色苍白、恶心、胸痛或腹痛，甚至有出现致命的高血压危象和心脑血管意外的可能。尤其是部分患者平时可以表现正常，仅在如情绪激动、剧烈运动等诱因下出现剧烈血压波动而危及生命。对于此类患者，充分的术前准备极其重要。报道显示，未经充分准备的嗜铬细胞瘤患者的术中死亡率甚至可高达80%。当然，如果经过规范的术前准备，结合成熟的手术技术和严密的术中麻醉监控，目前这类患者多可获得安全的手术治疗。在临床上，24h尿儿茶酚胺和血肾上腺素测定是其必要的定性诊断手段，碘131-MI-BG显像有助于进一步确诊。3、皮质醇分泌瘤，又称库欣综合征，这些病人可出现由于糖皮质激素的过度分泌而导致的高血压、肥胖、高血糖、骨质疏松等一系列症状中的一种或几种。女性患者还可能出现月经紊乱。这类患者的血压往往呈中度升高，但多可见满月脸、水牛背、皮肤菲薄潮红、痤疮、紫纹等让女性尤其痛苦的典型体貌改变，因此也不易漏诊。这些病人24小时皮质醇的分泌率和尿游离皮质醇常在正常范围，但血皮质醇昼夜节律往往不正常，可通过地塞米松抑制试验等进一步确诊。部分双侧肾上腺病变的患者还应注意排查脑垂体情况，如继发于垂体病变则需请神经外科会诊处理。一般来说，对于直径小于4cm的无功能肾上腺瘤，如果影像学特征也趋向良性的话，可考虑每6-12个月进行随访观察。对于功能性肾上腺瘤或恶性肿瘤，一旦定位及定性诊断明确，多可通过腹腔镜或后腹腔镜等微创技术进行手术切除。少数特别巨大，尤其是恶性可能大的肿瘤也可考虑开放手术切除。肾上腺瘤术后患者症状多可获得良好改善，部分长期高血压导致心脑血管等靶器官不可逆损害的患者，即使不能完全摆脱药物也多可更易于平稳控制。而对于术后患者的血压评估，笔者个人建议应以术后3-4周，患者恢复正常生活状态下的血压情况为准，酌情考虑是否可停用或调整术前降压药。需要提请患者高度重视的一点是，肾上腺肿瘤围手术处理，即在术前、术中及术后通过一些专门的药物或措施配合手术治疗，其重要性绝不亚于手术本身。围手术期处理的要点包括：1、嗜铬细胞瘤患者术前应口服以苯苄胺为代表的中长效a阻滞剂充分扩张血管并控制血压平稳，时间可长至数周甚至更多；2、原发性醛固酮增多症患者术前应口服大剂量安体舒通将血压、血钾控制在合理水平，时间常常也不少于1周；3、皮质醇症患者术后需要进行规范的糖皮质激素（强的松或地塞米松等）补充并逐渐减量直至停药，这个过程一般长达半年以上。所有这些处理视病人的情况时间差异较大，其全程均应在医生的密切监测下有序进行，而对于患者和家属来说，很重要的一点恐怕就是充分的理解和耐心。总之，借本文笔者想传递给大家的关键信息包括以下几点：1、年轻的高血压患者应警惕由肾上腺疾患导致的继发性高血压的可能，在长期高血压导致靶器官损害之前获得早期确诊治疗，有可能摆脱长期服药的困扰；2、绝大多数的肾上腺肿瘤是良性的，但在相应激素过度分泌的情况下，可能带来一系列不良后果甚至危及生命；3、目前，除了少数极为巨大的肿瘤，微创手术切除肾上腺肿瘤的技术已相当成熟，患者术后多可迅速康复，但除了手术本身，肾上腺手术成败的关键点还在于围手术期处理，尤其是嗜铬细胞瘤的术前准备和皮质醇症的术后激素替代，患者务必有充分耐心遵医嘱进行足够时间的药物治疗。（杜跃军）注:在拜读欧美及我国泌尿外科指南的过程中,不断看到诸位“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。

尽管仍属于前列腺癌低发区域，但近年来中国前列腺癌确诊患者持续增多，其发病率及致死率的增速居于男性肿瘤首位。遗憾的是，相较于欧美等前列腺癌高发同时也是诊疗领先的国家，由于前列腺癌早筛的欠缺，迄今我国约70%的患者初诊时已为中晚期，由此导致了我国前列腺癌患者的5年生存率仅约60%-70%，远逊于欧美近乎100%的5年生存率。前列腺癌早期筛查的关键实验室指标是前列腺特异性抗原（PSA）。但需要知道的一点是PSA并非前列腺“癌”特异性抗原，其正常参考值为4ng/ml，但高于正常值甚至稍高于10ng/ml也并不绝对意味着前列腺癌，需结合临床具体分析。 最新的研究表明，推行前列腺癌早期筛查策略的国家，如近邻日本，前列腺癌5年生存率平均每年提升约11.7%，目前已高达93%；而中国由于PSA早筛普及缓慢，前列腺癌5年生存率每年提升约3.7%，目前仅为69.2%。因此，对高危人群进行PSA筛查，从而促进早期诊断和治疗是提高我国前列腺癌患者总体生存率最有效的手段。 目前多国指南建议对50岁以上的男性应当进行至少每年一次的前列腺特异性抗原（PSA）早筛，有前列腺癌家族病史者，则应从45岁开始PSA早筛。在国内外一系列研究的基础上，2021版前列腺癌早筛中国专家共识还建议将存在BRCA2基因突变的男性开始早筛的年龄进一步提前至40岁。 如PSA经复查高于10ng/ml(特别有持续上升趋势)和/或检查发现前列腺结节的，应考虑前列腺穿刺活检。对于部分PSA持续升高但未超过10ng/ml的患者，结合游离PSA比例、PSA倍增时间等动态指标及患者具体临床特征，仍需选择性地进行前列腺穿刺活检。从2019年以来，南方医科大学南方医院泌尿外科便致力于在前列腺癌高危人群中的PSA早筛公益活动，尽管经历了疫情的考验，我们仍初心无改、前行不懈。在日常工作日我们的PSA免费公益筛查项目仍在持续进行中。在此基础上，我们还将深入基层、社区，不断推动前列腺癌的早期筛查，为改善中国前列腺癌的诊疗现状一尽绵薄之力！

作为一名以泌尿系肿瘤为主攻方向的外科大夫，自己却是一个不可救药的"懒癌"患者。2014年，初至德国过上了只上手术不管病人的"清闲"生活，有感于极不靠谱的网络健康科普，发下“宏愿”要将泌外疾病的权威指南做一些通俗化解读。兴头之上，一气写了三篇前列腺系列，然后因为稍忙了一阵，中断了，然后……就没有然后了。四年过去，发现前面几篇拙文陆续竟也有了数万阅读，有感于互联网对于科普传播的效率，痛定思痛，决定克服懒癌，再续前愿。今天，就从这一篇肾癌重新出发。 癌症，是普罗大众眼中的冷血杀手，作为这个杀手阵营中的一员，泌尿系最常见肿瘤之一的肾癌，却似乎没有那么"冷"。当然，需要再三强调的是，肾癌的这一点"良善"有一个非常重要的大前提就是：早发现！早诊断！早治疗！ 在进入正题之前，我们先来谈谈影像检查时，让很多朋友视之色变的一个词：肾脏实性占位。关于肾脏实性占位，我们常常会提及两个“90%”，即约90%是恶性肿瘤，且其中约90%是我们今天的主角，肾细胞癌，也就是我们经常简称的肾癌。也正是基于前述这个特点，我个人对于不能明确是良性的肾脏实性占位有一个“杀气腾腾”的观点是“宁可错杀、不可放过”。 肾癌约占成人恶性肿瘤的3%，是我国三大泌尿系肿瘤之一，总体发病呈现男高于女、城市高于农村的特点。其高发年龄是50-70岁，近年呈现年轻化的趋势。目前国内外的研究表明：肾癌发病和遗传、吸烟、肥胖及高血压等相关，但仅有约3-4%的肾癌具有家族遗传性。有趣的是，一些研究显示，适量的饮酒可能对肾癌具有保护作用。 肾癌最常见的病理类型为透明细胞癌，因此目前绝大多数高质量临床研究也集中于此。此外，乳头状癌、嫌色细胞癌等病理类型相对少见，还有一些如集合管肾癌、合并肉瘤成分的肾癌等罕见病理类型往往预示着极差的预后。近些年，随着二代基因测序技术（NGS）的蓬勃发展，肾癌的分子病理分型为肿瘤的精准治疗提供了更多的可能性。 笔者从医学院学生到老师的这么些年来，虽然“腰痛、腹块、血尿”作为典型的肾癌三联征仍在课堂上一再提及，但其实出现了这其中一个或多个症状却往往是肿瘤进展的不祥之兆。肾癌主要是通过影像学检查进行诊断。泌尿系超声可以初步筛查出1cm以上的肿瘤，在此基础上进一步的增强CT扫描多可临床确诊。对于肾癌，大家经常听说的肿瘤穿刺活检，一般只有在病理结果对于治疗方案具有决定性意义的情况下才需要选择性的进行。一个可喜的现象是，随着社会的进步，越来越多的无症状肾癌患者是通过每年的规律健康查体而早期发现了肿瘤，因此获得了早期手术和良好预后的机会。 肾癌对放化疗都不敏感，所以只要有手术切除的可能，就应尽可能进行手术治疗，包括一部分有远处转移的晚期患者，经过充分评估，也可以考虑切除原发病灶甚至单发或少量的转移病灶进行减瘤。早5-10年前，本着“除恶务尽”的原则，不论肿瘤位置、大小，绝大多数肾癌患者都会接受根治性肾切除，也就是要把患肾整个拿掉。如果肿瘤靠近肾上极还需要一并切除患侧肾上腺。不少医生还主张同时进行系统淋巴清扫。近些年来，随着技术的进步和对肾癌研究的不断深入，对于肿瘤位置、大小合适的相当一部分患者，外科大夫倾向于采用肾部分切除术，即只切除肿瘤而尽可能保留正常肾脏。大量的高质量临床研究显示：只要患者选择合理且手术规范，肾部分切除在获得和根治性切除近似的肿瘤控制效果的同时，可以更好的保护患者肾功能，从而减少根治术后一旦孤立肾受损而导致肾功能丧失的风险。因此，相比根治性切除，尽管肾部分切除难度较大，出现出血、漏尿等手术并发症的风险也相对升高，但对于合适的患者仍应作为首选。关于淋巴清扫，目前对于早期患者已经不主张常规进行，但对于有可疑淋巴转移的患者仍应选择性的进行。至于具体手术方式，目前在技术成熟的医院，基本上以微创手术为主，在我国主流是腹腔镜或后腹腔镜手术，在小部分医院可以开展机器人辅助腹腔镜手术，对于较为复杂的保肾手术，机器人手术具有一定的优势。此外，对于小部分肿瘤本身或周围情况特殊的患者，传统的开放手术仍然是不可或缺的一种治疗手段。 局限性肾癌在早诊早治的基础上，其5年无进展生存率可以高达90%左右，而五年无复发的患者我们可以定义为“临床治愈”。遗憾的是，尽管肾癌的诊疗水平不断提高，但迄今仍有约30%的患者在初诊或手术治疗后出现了周围或远隔脏器的转移。2005年以来，尽管血管靶向药物的出现将晚期肾癌患者的总体生存期由之前的9个月左右显著提高到了30个月左右，但平均经过5-11个月的治疗，患者均将不可避免的出现药物抵抗。目前国内常用的一线靶向药物为培唑帕尼（Pazopanib）、阿昔替尼（Axitinib）和舒尼替尼（Sunitinib），出现抵抗之后的后继靶向药物有索拉菲尼（Sorafinib）和依维莫司（Everolimus）。还有一些靶向药物，如贝伐单抗（Bevacizumab），以及现在大热的PD-1免疫治疗药物，如纳武单抗（Nivolumab），在欧美相关指南中已经被推荐用于晚期肾癌治疗，但国内尚未获批上市。由于药物抵抗问题，目前对于前述一系列靶向药物的使用顺序仍然是值得探讨的一个问题，二代基因测序技术（NGS）和以循环肿瘤DNA检测为代表的液体活检等技术的发展和应用，为肾癌靶向药物的精准选择和动态疗效监测提供了更多的可能性。对于国内患者，靶向治疗的一个关注点恐怕是其昂贵的治疗费用，对于自费患者其首个疗程的费用大约在15-16万人民币，但对于病理确诊为晚期肾细胞癌的患者，多可申请慈善援助在首个疗程后获得免费赠药。值得庆幸的是，目前靶向抗癌药品在大幅降价之后上还基本纳入了国家医保目录，一些药物在此基础上还维持了慈善赠药项目，大大提高了患者对于肾癌靶向药物的可及性。以广州市医保患者为例，目前符合用药指征的患者使用现有的几类肾癌靶向药物的自费费用可能低至2000元人民币左右。 最后要强调一点，对于肾癌患者规律的随访和规范的治疗同样重要。关于肾癌的随访，目前并没有一个标准的随访方案，结合国内外的一些共识，笔者建议接受手术的患者在术后1个月及3个月行常规复诊，以后视肿瘤具体情况每3-6个月进行复诊直至术后5年。如5年无复发，其后进行每年一次复诊即可。对于局部复发或远处转移的患者，则建议进行每3个月一次的密切随访。 总之，肾癌的早诊早治，其实也可以说是所有肿瘤的早诊早治，是患者获得良好预后的决定性因素，因此每年的规律查体值得大力提倡！ 注:在拜读欧洲泌尿外科指南的过程中,不断看到欧洲“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。本文系杜跃军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

借着前文所谓“三部曲”的荒诞节奏，顺势而为说说前列腺癌（PCA）。前列腺癌患者多见于65岁以上的老年男性，50岁以下少见，但大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。在欧美等西方国家PCA多居于男性恶性肿瘤发病率和死亡率的首位,亚洲属于PCA的低发地区，但在过去的5-10年PCA在中国的发病率明显增高。遗传是目前获得公认的危险因素，如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有PCA，其本人患病的危险性会增加1倍以上,≥2个以上一级亲属患PCA，相对危险性则增至5-11倍。降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、绿茶的摄入量可能会降低发病风险，但有待进一步证实。同样多发于老年男性的前列腺癌和前面提到的前列腺增生排尿症状类似，且可能同时存在，晚期患者则可能出现转移部位的相应症状。说到疾病的进展和转移，不同的PCA患者可谓“一龙生九子，子子各不同”，相当一部分PCA进展缓慢，在病理尸检率较高的瑞典等北欧国家有报道约20%的其他原因死亡老年患者中发现隐匿存在的PCA病灶，也就是说在一部分患者中，PCA可能终其一生与之“和平共处”，在美国，前列腺癌患者生前确诊的概率为17%，但死于前列腺癌的概率仅为3%，因此我个人时常喜欢把前列腺癌称为“惰性癌”，这也是我们后面会提到的主动监测可作为一项治疗选择的一个重要依据。而另一方面，有相对小部分的PCA则来势汹汹易于早期转移，骨转移在PCA相对多见，在我的临床经历中，以转移性骨痛为首发症状就诊的病人并不鲜见。正是由于前列腺癌存在隐匿发展的特点，对于50岁以上男性，特别是有排尿不适的患者，多国指南都建议进行每年一次的血清前列腺特异性抗原(PSA)及直肠指诊筛查，酌情还需行前列腺超声等进一步检查。对于家族成员中有前列腺癌，特别是两个以上前列腺癌患者的男性建议从45岁开始进行至少每年1次的PSA筛查。如PSA经复查高于10ng/ml(特别有持续上升趋势)和/或检查发现前列腺结节的，应考虑前列腺穿刺活检了。对于部分PSA持续升高但未超过10ng/ml的患者，结合游离PSA比例、PSA倍增时间等动态指标及患者具体临床特征，也可能需进行选择性的前列腺穿刺活检。诊断过程中，超声、CT、核磁共振(MRI)以及骨扫描等影像学检查会酌情选用，但它们的作用主要在于评估前列腺肿瘤形态及其对周围脏器组织的侵袭情况，不足以替代穿刺活检的诊断“金标准”作用。针对患者经常的提问在此明确两个问题。一是，PSA并非前列腺“癌”特异性抗原，其正常参考值为4ng/ml，但高于正常值甚至稍高于10ng/ml也并不绝对意味着前列腺癌，需结合临床具体分析；二是，对于首次穿刺阴性的可疑患者，由于相对整个前列腺组织穿刺组织所占的比例是非常小的，正如我们在池塘钓鱼，在千万条鱼中你钓上来了十条或八条草鱼，但不代表一定没有一条两条鲤鱼漏网，因此继续的复查随访是非常必要的。根据具体穿刺结果和PSA的绝对值或动态变化，临床医生会作出是否及何时再进行重复穿刺的建议。确诊之后,医生会根据肿瘤的位置、大小、病理特点、PSA水平以及对周围或远隔器官的侵袭情况，对前列腺癌进行分期分级,并以之作为治疗方式和治疗效果的评估依据。对于有较长预期寿命(一般指10年以上)的早期局限性中低危肿瘤，一般主张根治性前列腺切除或根治性放射治疗。随着技术的不断进步，对于局部进展或评估为高危的患者，根据具体情况，根治性治疗方式仍然可以作为一个可能的选项，但在手术前后往往需考虑放、化疗及内分泌治疗等综合治疗措施。对于众多患者及家属，肿瘤的远处转移是一个谈之色变的话题，但转移性前列腺癌的治疗却颇有一些与众不同的特点。由于多数初发前列腺癌的生长依赖于雄激素，因此内分泌治疗是目前晚期前列腺癌的主要治疗方法。通俗点说，所谓的内分泌治疗就是通过雄激素去除把前列腺癌细胞“饿死”。通过内分泌治疗多数患者能够出现比较理想的效果，在一段时间内原发及远隔器官转移病灶完全消退的“治愈”现象并不少见。雄激素去除主要通过以下策略：①抑制睾酮分泌：手术去势或药物去势（黄体生成素释放激素类似物，LHRH-A）；②阻断雄激素与受体结合：应用抗雄激素药物竞争性阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合。两者联合可达到最大限度雄激素阻断的目的。所谓的去势更通俗一些的说法就是“阉割”，手术去势和药物去势所达到的治疗效果及预期的女性化表现等副作用基本类似，前者切除睾丸,“一劳永逸”、节约费用，但不可逆转并可能给患者带来较大心理影响，后者可保留睾丸并有利于调整去势治疗方，但长期用药给患者带来一定的经济负担，可谓各有利弊。大多数患者起初都对去势或联合雄激素阻断治疗有效，但平均经过14-30个月，几乎所有患者都将逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌，需就诊考虑调整治疗内分泌方案或进行放化疗等综合治疗。根治性前列腺切除术可谓泌尿外科最高级别的手术。目前微创手术被越来越多的应用于患者，在国内仍以腹腔镜为主，而在欧美等西方发达国家机器人辅助腹腔镜已逐渐成为前列腺癌根治术的主流。但是对于相对高危的病例，开放手术仍然是一个必要的选项。前列腺癌根治术后的主要并发症包括尿道狭窄、尿失禁及性功能障碍等，患者对此应有必要的心理准备。无论是接受根治性治疗还是内分泌治疗或放化疗等综合性治疗的患者，均需进行密切的术后随访。随访频率一般为每3月一次，而PSA是复诊的一个重要指标，医生根据PSA数值及变化趋势，酌情增补相应的辅助检查，对可能的疾病进展或复发等情况进行评估并采取相应的治疗对策。（杜跃军）注:在拜读欧洲泌尿外科指南的过程中,不断看到欧洲“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。本文系杜跃军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

去年的父亲节，蒙医院精准医疗中心的同事不弃，针对前列腺癌这个男性特有的肿瘤录制了一期科普视频。一年过去，前列腺癌诊疗又有了一些新的进展，在此做一些简要的梳理。有兴趣的朋友，不妨可以回看一下旧文“前列腺癌：早诊早治是关键，晚期转移莫心慌”，或许会对前列腺癌的来龙去脉有一些更为清晰的了解。 全球范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。尽管中国仍属于前列腺癌低发区域，但近年来我国前列腺癌发病率增长迅速，2015年中国前列腺癌发病率已达10.23/10万，在男性肿瘤发病率及致死率的增速上均为最快。与此同时，和欧美等前列腺癌高发同时也是诊疗领先的国家对比，我国前列腺癌的发病有以下几个鲜明特点： 前列腺特异抗原（PSA）筛查普及不足，相应地，前列腺穿刺活检的开展也不够规范。 由于前列腺癌早筛的欠缺，迄今我国约70%的患者初诊时已为中晚期。 我国前列腺癌患者的总体生存时间和生存质量远低于欧美等发达国家。1. PSA早筛和规范化穿刺活检是提高前列腺癌早期诊断率的关键 最新的研究表明，推行前列腺癌早期筛查策略的国家，如日本，前列腺癌5年生存率平均每年提升约11.7%，目前已高达93%；而中国由于PSA早筛普及缓慢，前列腺癌5年生存率每年提升约3.7%，目前仅为69.2%。因此，对高危人群进行筛查，从而促进早期诊断和治疗是提高我国前列腺癌患者总体生存率最有效的手段。 目前多国指南建议对50岁以上的男性应当进行至少每年一次的前列腺特异性抗原（PSA）早筛，有前列腺癌家族病史者，则应从45岁开始PSA早筛。在国内外一系列研究的基础上，2021版前列腺癌早筛中国专家共识还建议将存在BRCA2基因突变的男性开始早筛的年龄进一步提前至40岁。 如PSA经复查高于10ng/ml(特别有持续上升趋势)和/或检查发现前列腺结节的，应考虑前列腺穿刺活检。对于部分PSA持续升高但未超过10ng/ml的患者，结合游离PSA比例、PSA倍增时间等动态指标及患者具体临床特征，仍需选择性地进行前列腺穿刺活检。 目前多参数磁共振(mpMRI)在前列腺癌诊断中的重要作用日益凸显，PSMA-PET可以更早地发现微小及隐袭病灶有助于使患者获得更为及时准确的治疗。但迄今影像学检查的作用主要在于评估前列腺肿瘤形态及其对周围脏器组织的侵袭情况，仍不足以替代穿刺活检的诊断“金标准”作用。2. 早期根治性治疗：努力争取瘤控、尿控和性功能保护的“三连胜” 患者获得早期确诊后，如预期寿命在10年以上，具有行根治性治疗的明确指征。我们最为熟悉和常用的根治性治疗措施是手术，目前前列腺癌根治手术多经微创腹腔镜进行。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术对比传统腹腔镜在尿控及性功能保存等方面具有比较明显的技术优势，在欧美已成为前列腺癌根治的标准术式，近几年来这一技术在国内的高水平医院中也越来越广泛地服务与患者。此外，对于合适的患者，根治性放疗也可以起到近似于手术的瘤控效果，特别对于麻醉及手术风险较大的患者是一个不应忽视的选项。另外，对于如存在切缘阳性、局部淋巴结转移等高危因素的患者，手术应视作系统治疗的一部分，在多学科协作（MDT）的基础上还应考虑在手术前后给与内分泌治疗、化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗手段。最新一代达芬奇Xi机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术3. 中晚期前列腺癌：治疗手段日渐丰富，治疗效果不断提高 前列腺癌的早诊早治是良好预后的关键，但是大多数进展到了晚期的患者通过以内分泌治疗为主的综合治疗措施仍可以获得不错的生存期和生存质量。内分泌治疗的基础是雄激素剥夺（ADT），也就是我们常说的“去势”，目前多通过定期肌肉或皮下注射药物去势，而很少通过切除睾丸手术去势。大多数患者起初都对ADT治疗有效，但平均经过14-30个月，几乎所有患者都将由激素敏感前列腺癌（HSPC）逐渐发展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），需考虑调整治疗内分泌方案或进行放化疗等综合治疗。近3年来，一系列高质量临床研究的结果很大地改变了晚期前列腺癌的诊疗策略也带来更好的治疗效果，其主要变化包括以下几点。 对转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC）患者不再主张单纯ADT治疗，而是推荐根据患者的具体情况联合新型内分泌及化疗等治疗，在一定程度上可以理解为把以往用于转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）的二线治疗方式前推到了一线。 对非转移去势抵抗前列腺癌（nmCRPC），也就是我们以前所说的“生化复发”阶段的的治疗不断趋向积极，最新的国内外指南对于PSA倍增时间（PSADT）小于10个月的患者高度推荐尽早联用恩杂鲁胺、阿帕他胺及达罗他胺等新型内分泌药物。 针对晚期前列腺癌骨转移高发的特点，在最新指南中地舒单抗对骨相关事件的预防及治疗地位由II类推荐更新为I类推荐。4. 二代基因测序技术推动前列腺癌精准医疗的持续进步 二代基因测序（NGS）在转移性前列腺癌及部分局限性前列腺癌患者治疗决策中的指导作用得到肯定。测序标本可以为肿瘤组织和/或血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）。目前，比较明确可以从基因测序获益的前列腺癌患者主要包括已下几类： 雄激素受体AR-V7剪切点突变往往预示转移性去势抵抗前列腺癌（mCRPC）患者对阿比特龙及恩杂鲁胺新型内分泌治疗药物不敏感，而可能从多西他赛化疗中获益更大。 约25% CRPC患者可发生DNA同源重组修复基因（HRR）突变（如BRCA2、BRCA1和ATM等）这些患者可能对奥拉帕尼等PARP抑制剂和铂类化疗更加敏感。特别是在胚系中发现这些突变的患者，其直系亲属罹患前列腺癌或乳腺癌等相关癌种的风险显著升高，需予以预防。 约3-5%的前列腺癌患者可发现碱基错配修复基因缺陷（dMMR），如MSH2、MSH6、PMS2、MLH1等，并可能导致微卫星不稳定（MSI），此类前列腺癌患者有较大的可能从PD1和/或PD-L1免疫治疗中获益。此外，对于基因测序提示肿瘤负荷（TMB）较大的患者也更有可能从免疫治疗获益。 简而言之，在高危人群中开展前列腺癌PSA早筛，尽早发现前列腺癌患者，并给予及时治疗，是前列腺癌患者获得理想疗效的关键。但是，不幸错过了早诊早治时机而出现局部甚至远处转移的晚期患者亦不必灰心，通过多学科协作（MDT）和精准医疗的加持，这一部分患者也有很大机会获得不错的生存时间和生存质量。 无论是接受根治性治疗还是综合性治疗的患者，均需进行密切的随访。随访频率一般为每3月一次，而PSA是复诊的一个重要指标，医生根据PSA数值及变化趋势，对疾病进展或复发等情况进行评估并采取相应的治疗对策。（杜跃军）

严格来说，“尿路上皮”并非一个专业的解剖或组织学名词，它的命名更多是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类似这一事实。发生在这一区域的肿瘤也因此在组织病理学及临床表现上具有高度相似性而被统称为尿路上皮癌。 尿路上皮癌是我国最常见的泌尿系恶性肿瘤之一，其最主要的病理类型是移行上皮癌，鳞状细胞癌和腺癌则罕见。其发病的高峰年龄在65岁左右，以男性多见，但女性相对预后较差。大多数的尿路上皮癌没有遗传性。吸烟是导致尿路上皮癌的首恶，近半的患者有吸烟史，而且吸烟的时间和强度越大，患病风险越大，因此戒烟是防治尿路上皮癌的必须措施。与芳香胺类化学品的密切接触也是尿路上皮癌的一个常见危险因素，约10-20%的患者与之相关，一些长期从事油漆、染料、石化、皮革及钢/铝生产等职业的人群需要对此有所警惕。此外，长期的炎症刺激，如反复结石感染、一些疫区的血吸虫感染等，也可能增加尿路上皮癌的患病风险，但这一类肿瘤的病理类型多为鳞状细胞癌。 尿路上皮癌根据其具体发病部位常被分为膀胱癌及上尿路上皮癌（包括肾盂及输尿管癌），膀胱癌约占90-95%，仅约5-10%的病例为上尿路上皮癌，其中又以输尿管癌更为少见。尿路上皮癌以无痛性肉眼血尿为典型症状，具有容易复发、可在尿路上皮被覆的多个区域各自独立发生（多中心发病）及易于顺尿流播散的共同特点，但不同部位的肿瘤在诊疗上又有所差异，为免冗杂，笔者将尿路上皮癌分为非肌层浸润性表膀胱癌（浅表膀胱癌）、肌层浸润膀胱癌 、晚期膀胱癌 及 上尿路上皮癌 4篇分别阐述，在非肌层浸润膀胱癌篇中我们将用较多的篇幅介绍尿路上皮癌的共性，在此基础上在其后3篇中则重在述其个性，希望能够通俗而又明晰地帮助关注这一类疾病的朋友们更好地了解尿路上皮癌。 膀胱癌占尿路上皮癌病例的比例多达90%以上，可谓尿路上皮癌的代名词。无痛性肉眼血尿，尤其是症状持续或反复，往往是膀胱癌给患者敲响的警钟。此外，肿瘤坏死或合并炎症者可出现尿频、尿急、尿痛等排尿刺激症状。肿瘤较大且邻近膀胱出口或出血量大形成血凝块的患者可出现排尿困难。出现一侧或双侧肾积水的膀胱癌患者往往提示肿瘤压迫甚至侵犯了输尿管。而明显的下腹部疼痛或肿块，甚至出现了远隔器官的不适症状，则往往是膀胱癌进展甚至转移的凶兆。 可疑膀胱癌的患者可通过泌尿系超声进行排查，多数突出于膀胱璧的肿瘤都可以在超声下现形。在此基础上，盆腔CT或MR可以对膀胱肿瘤的大小、浸润膀胱壁的深度及波及临近组织器官的可能范围提供更为详细的信息，这些也是决定治疗方式的重要依据。尽管影像技术不断进步，但一些特别微小（<5mm）或是不明显突出于膀胱壁的肿物仍可能被遗漏，因此迄今膀胱镜检加组织活检仍是膀胱肿瘤确诊的金标准。膀胱镜检虽然是一项有创操作，但危险性较小，除非拟同时行肿瘤电切，多数患者均可在门诊局麻（酌情也可静脉全麻）完成此项检查，术后可能出现疼痛、血尿等不适，多可通过口服消炎止痛药物迅速缓解。在临床中，对于疑诊膀胱癌的患者，笔者和多数泌尿外科大夫一般会组合盆腔CT和膀胱镜检进一步确诊。如前言所述，由于移行上皮肿瘤有多中心发病的可能，膀胱癌的患者需排除并发肾盂或输尿管癌的可能，尤其对于邻近两侧输尿管开口的肿瘤，进行静脉肾盂造影了解上尿路情况很有必要。 如同多数实体肿瘤，膀胱癌常用的分期方法也是TNM分期，其中T代表原发肿瘤情况，N代表区域淋巴结转移情况，M代表远隔组织及器官转移情况。N0和M0表示没有转移，相应地N1-N3和M1a-M1b则代表了不同程度的区域淋巴及远隔组织器官转移情况。这里，我们重点要介绍的是T分期：T0代表的是仅有脱落细胞学检查阳性而没有发现原发肿瘤的少见情况；Ta代表膀胱内壁浅表呈乳头状生长的肿瘤；Tis代表平铺于膀胱内壁粘膜表面生长的肿瘤；T1代表肿瘤侵及粘膜下结缔组织；T2代表肿瘤侵及膀胱肌层；T3代表肿瘤穿透膀胱侵犯邻近组织；T4代表肿瘤侵犯了盆腹壁、男性的前列腺/精囊或女性的子宫/阴道。一般来说，在手术前的TNM分期的主要依据是CT等影像学检查，我们称之为临床分期（cTNM），这是制定手术方案的重要依据。而在手术获取完整肿瘤标本后，病理医生会对肿瘤的类型、浸润深度和分化程度进行进一步明确。其中，分化程度由高到低表示为G1-G3，对应的肿瘤恶性程度则是由低到高。根据病理结果，医生还会对TNM分期进行必要的修正，表示为pTNM，它可以为后继随访及治疗提供更准确的依据。 正是在T分期的基础上，我们把 Ta、T1及Tis 称为非肌层浸润膀胱癌（NMIBC），既往也称为浅表膀胱癌；把T2以上称为肌层浸润膀胱癌(MIBC)。为了加深理解，这里我们不妨用墙壁打个比方，NMIBC相当于内墙面的涂料和批荡出了问题，而MIBC则是墙体砖块甚至外墙面都出现了问题，因此对于NMIBC多数情况下我们可以在膀胱镜下切除肿瘤来保留膀胱，而对于MIBC我们就需要进行充分的评估考虑膀胱的去留（详见肌层浸润膀胱癌篇）。需要注意的是，Tis可谓浅表膀胱癌中的一个异类，虽然只是在膀胱粘膜浅表“扁平”状生长，但却属于恶性程度高的高级别肿瘤，并有多发生长和进展浸润肌层的倾向，因此在治疗原则上反而更接近肌层浸润肿瘤，患者也有更大的可能需切除膀胱。 经尿道肿瘤切除术(TURBT) 是用膀胱镜通过人体天然腔道切除体内肿瘤的微创外科技术，患者无切口、恢复快，在条件成熟的医院甚至可以在手术当日出院，既是NMIBC的主要治疗手段，也可获取完整肿瘤标本进行进一步病理确诊。一个“包括肿瘤及其下方的邻近膀胱肌层组织”的标准TURBT术多可彻底切除非肌层浸润肿瘤，但如不做后继治疗，即使是单发、小体积、低级别的低危肿瘤，术后1年及5年的复发率也分别在15%和31%左右，其术后1年及5年进展或转移的可能则在0.2%及17%左右；至于多发、大体积、高低级别，尤其是有Tis病灶的高危肿瘤，术后1年及5年的复发率更是高达约61%和78%，其术后1年及5年进展或转移的可能则可达0.8%及45%左右。以膀胱癌为代表的尿路上皮肿瘤具有很高的术后复发风险和一定的进展风险，即使是早期发现的NMIBC，在手术切除的必要前提下，后继的规范的膀胱灌注治疗和定期复查缺一不可。 TURBT术后的膀胱灌注治疗药物包括化疗药（如吡柔比星、表柔比星和丝裂霉素等）和免疫制剂（主要是卡介苗）。具体方法是通过导尿管将治疗药物注入膀胱对可能的残留或复发肿瘤细胞进行杀灭，因此和许多患者所知道的通过注射或口服进行的全身化疗不同，除了卡介苗灌注可能引起短时间内的发热、疲乏等全身免疫反应外，多数情况下患者没有明显的全身副作用。灌注相关的副作用主要是尿频、尿急、尿痛等排尿刺激症状，部分患者可能会出现血尿，但这些症状一般不太严重，多可在短时间内自愈或通过对症处理很快缓解。相对而言，卡介苗灌注的局部反应比化疗药物明显一些，这是因为和化疗药直接杀灭肿瘤细胞不同，卡介苗是通过调动免疫细胞引起膀胱粘膜炎性反应进而在更大范围杀灭肿瘤细胞，由此不难理解，一定的膀胱炎症表现反而是卡介苗治疗有效的一个侧面佐证，因此我们对卡介苗灌注的局部副反应应有一定的预见和容忍，只有在出现难以控制的严重副反应时才需要中止治疗。临床上，医生会根据肿瘤的临床及病理特点和患者的自身情况选择不同的灌注药物，对于中高危肿瘤原则上以卡介苗为首选。如果不担心切除过深导致灌注药物外渗到盆腔，目前多主张在TURBT术后24小时内进行首次化疗药物灌注，其后根据肿瘤的病理特点医生会个体化地为患者制定从术后单次直至持续3年的不同灌注疗程，其中以“1/周x 6-8次+1/月直至术后1年“较常用。卡介苗灌注应在术后两周以上创面基本愈合后开始。 对于一个有很高复发率的肿瘤，规律的随访复查至关重要，而具体的随访方案则根据肿瘤的恶性程度有所不同。结合国内外指南及个人经验，笔者的建议是：1、低危患者可每3-6个月复查泌尿系超声和尿常规，据其结果酌情复查膀胱镜，在术后3月及9月常规复查膀胱镜的基础上每年不少于1次膀胱镜复查直至术后5年；2、中高危患者在术后2年内每3个月应复查泌尿系超声、尿常规及膀胱镜，术后2-5年，将复查间期延长至6个月，术后5年起可每年进行一次前述复查；3、鉴于前言所述尿路上皮肿瘤多中心生长的风险，对于高危患者，有必要进行不少于每年一次的尿路造影以排除上尿路病变可能。此外，对于一些多发、宽基底、恶性程度较高的病例，不同研究显示高达33%-53%的患者可能存在残留肿瘤，可考虑在术后2-6周进行再次电切术（Re-TURBT），切除可能的残留或复发病灶并对先前的手术疗效进行评估，进一步排除肿瘤发展为肌层浸润的可能。在术后规范膀胱灌注治疗及密切随访的过程中如肿瘤迅速或频繁复发、病灶不断增多增大、恶性级别持续升高，尤其是有T1/G3、Tis等高危因素且对卡介苗灌注治疗不敏感的患者，应果断地放弃保留膀胱的治疗方案行根治性膀胱全切术。 简而言之，NMIBC多可通过“TURB+术后膀胱灌注”的综合治疗手段获得良好瘤控并保留膀胱，虽然容易复发，但只要严格遵照医嘱进行规范的复查随访和及时治疗，其5年生存率高达90%以上，如持续5年无复发则其后复发可能性很小可称为“临床治愈”。笔者治疗过的患者中就不乏经历了多次复发迄今已保留膀胱高质量生存了10年以上的患者。因此，需要在篇末点题强调的是，对于NMIBC患者，复发不足惧，复查切莫忘! (杜跃军) 注:在拜读欧美及我国泌尿外科指南的过程中,不断看到诸位“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。

严格来说，“尿路上皮”并非一个专业的解剖或组织学名词，它的命名更多是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类似这一事实。发生在这一区域的肿瘤也因此在组织病理学及临床表现上具有高度相似性而被统称为尿路上皮癌(UC)。尿路上皮癌是我国最常见的泌尿系恶性肿瘤之一，其最主要的病理类型是移行上皮癌，鳞状细胞癌和腺癌则罕见。其发病的高峰年龄在65岁左右，以男性多见，但女性相对预后较差。大多数的尿路上皮癌没有遗传性。吸烟是导致尿路上皮癌的首恶，近半的患者有吸烟史，而且吸烟的时间和强度越大，患病风险越大，因此戒烟是防治尿路上皮癌的必须措施。与芳香胺类化学品的密切接触也是尿路上皮癌的一个常见危险因素，约10-20%的患者与之相关，一些长期从事油漆、染料、石化、皮革及钢/铝生产等职业的人群需要对此有所警惕。此外，长期的炎症刺激，如反复结石感染、一些疫区的血吸虫感染等，也可能增加尿路上皮癌的患病风险，但这一类肿瘤的病理类型多为鳞状细胞癌。尿路上皮癌根据其具体发病部位常被分为膀胱癌及上尿路上皮癌（包括肾盂及输尿管癌），膀胱癌约占90-95%，仅约5-10%的病例为上尿路上皮癌，其中又以输尿管癌更为少见。尿路上皮癌以无痛性肉眼血尿为典型症状，具有容易复发、可在尿路上皮被覆的多个区域各自独立发生（多中心发病）及易于顺尿流播散的共同特点，但不同部位的肿瘤在诊疗上又有所差异，为免冗杂，笔者将尿路上皮癌分为非肌层浸润膀胱癌（浅表膀胱癌）、肌层浸润膀胱癌、晚期膀胱癌 及 上尿路上皮癌 4篇分别阐述，在浅表膀胱癌篇中我们将用较多的篇幅介绍尿路上皮癌的共性，在此基础上在其后3篇中则重在述其个性，希望能够通俗而又明晰地帮助关注这一类疾病的朋友们更好地了解尿路上皮癌。正如在“非肌层浸润膀胱癌”部分所述，在T分期的基础上，我们把Ta、T1及Tis称为非肌层浸润膀胱癌或浅表膀胱癌（NMIBC），把T2以上称为肌层浸润膀胱癌(MIBC)。以墙壁为例，NMIBC相当于内墙面的涂料和批荡出了问题，而MIBC则是墙体砖块甚至外墙面都出现了问题，因此对于NMIBC多数情况下我们可以在膀胱镜下切除肿瘤保留膀胱，而对于MIBC我们就需要在充分的评估后决定是仅切除被肿瘤累及的部分膀胱还是行根治性全膀胱切除并进行尿路重建。目前，在技术成熟的医院这些手术多可在腹腔镜下完成。就临床表现而言，MIBC相对于NMIBC可能有更为严重的血尿症状，但也并非绝对。增强盆腔CT或磁共振（MR）等检查可以为MIBC的诊断提供必要的影像学证据，而“必须包括膀胱肌层”的膀胱镜下诊断性电切则可以通过进一步病理检查明确MIBC的存在。一旦确诊MIBC,我们还需要结合患者的症状和体格检查情况，通过相应的影像学检查进一步评估盆腔局部淋巴结（N分期）和远隔器官（M分期）的转移情况，加上肿瘤的局部情况（T分期），就构成了我们在“非肌层浸润膀胱癌”篇中已经提及的TNM分期来指导进一步的治疗。与NMIBC一样MIBC患者的生存率与病理特征密切关联，经过规范治疗的MIBC患者其 5年总生存率在50%左右；没有淋巴结转移且肿瘤未突破膀胱者，5年生存率为80%左右；如肿瘤突破膀胱进入周围脂肪，其5年生存率为60%左右；如有淋巴结转移，则患者的5年生存率将降至约35%。对于肿瘤“侵及了膀胱肌层”但“尚未突破膀胱外包膜”且“没有局部淋巴及远隔器官转移”（T2N0M0）的患者，只要身体条件允许，应首先考虑行膀胱全切+盆腔淋巴结清扫。对于肿瘤较小且位置良好能够保留足够正常膀胱组织的病例，如位于膀胱顶壁的单个病灶，在充分评估后可以考虑行膀胱部分切除。此外，对于只侵及肌层浅部、位置合适且病灶范围较小的患者，膀胱镜下肿瘤电切也是一个可能的选项，但必须认识到这部分患者存在贻误根治性手术治疗时机的风险，必须经过专业医生的充分评估。对于有根治性全膀胱切除指征的这部分患者，目前研究显示在术前行2-3个月的铂类化疗（新辅助化疗）可以将患者的术后10年生存率由30%提高到36%，并且如再评估肿瘤得到了良好控制，有可能为患者争得保留膀胱的机会；已接受了根治性全膀胱切除的患者，如术后病理结果不良或有盆腔淋巴转移，酌情需行放、化疗等后继综合治疗。而对于保留了膀胱的患者，术后一般需行规律膀胱灌注化疗并密切随访，视病理等具体情况也可酌情考虑全身化疗及放疗等综合治疗措施。在“没有远隔器官转移”的前提下，对于“没有局部淋巴转移”，但肿瘤“突破膀胱外膜侵犯或未侵犯邻近器官，如男性的前列腺、精囊或女性的子宫阴道” （T3-4a N0M0）的患者；或是出现了“单个盆腔淋巴转移”但“肿瘤侵犯尚未超过邻近器官” （T1-4a N1M0）的患者，只要身体条件允许，在新辅助化疗后，膀胱全切+盆腔淋巴结清扫是首选的治疗方式，如术后病理结果不良或明确有盆腔淋巴转移，酌情需行放、化疗等后继综合治疗。同时，对于有强烈保膀胱意愿的部分患者，经过充分评估后，可行联合放化疗2-3月后进行再评估，视复查结果可采取密切随访、规律卡介苗膀胱灌注、进一步手术巩固等措施，但在随访过程中患者病情也可能出现进展甚至远处转移，视具体情况需考虑果断转为根治性膀胱全切或行针对转移性病变的综合治疗。对于“没有远隔器官转移”的患者，如出现了“多发或更大范围的盆腔淋巴转移”但“肿瘤侵犯尚未超过邻近器官” （T1-4a N2-3 M0），一般建议先行2-3月的铂类化疗，如经再评估治疗效果较好，酌情可考虑膀胱根治性切除+盆腔淋巴结清扫、联合放化疗保膀胱、甚至密切随访观察等不同的后继治疗措施；如治疗反应欠佳甚至出现远处转移，则需行综合性治疗，酌情也可行姑息性手术减轻瘤负荷或改善血尿等症状。以上各组别中均有部分患者虽然肿瘤本身符合根治性手术切除条件，但由于高龄、身体状况欠佳等主客观原因无法行根治性手术。对于此类患者应在多学科会诊协作的基础上，根据患者的具体情况采取放疗、化疗、免疫治疗、姑息性手术切除、膀胱镜下肿瘤电切+膀胱灌注化疗等个别或联合治疗手段进行控制。接受了根治性全膀胱切除术的患者接着要面对的一个问题就是，在没有了天然膀胱之后，尿液如何引流，也就是“尿流改道”的问题。一般来说只要肿瘤不侵及膀胱颈及尿道，目前在技术条件成熟的医院多采用“原位新膀胱术”，即将一段肠管构建的人工膀胱与患者自身的尿道缝合连接，这样患者就可以不用尿袋自主排尿。既往这种手术通常用于男性患者，但近来研究表明多数女性的原位膀胱也能够很好地控制排尿。对接受原位新膀胱术的患者进行训练学会在排尿时增加腹压并放松盆底肌可以使其获得更为理想的排尿控制。在此基础上，大约90%的患者在白天可以有很好尿控，其中超过半数患者夜间也可以良好控尿而无需使用纸尿裤防止漏尿。对于无法行原位新膀胱术而又不想带尿袋的患者，可以考虑可以“可控膀胱术”，用一段肠管构建一个储尿囊后在腹壁上构建一个可单向关闭的造口，患者则需学会使用导尿管定时通过造口排空储尿囊，这种尿流改道术对术后护理要求相对较高。因此，部分患者如由于高龄、认知能力不足、卫生条件欠佳等主客观原因而不具备足够的自我护理能力或难以耐受较长时间的复杂尿流改道术，就需要考虑行“输尿管皮肤造口”，或是“回肠代膀胱术”，即用一段小肠建立尿流通道，并且在腹壁皮肤上造口。将尿液导流到造口袋，虽然患者需终身携带外置尿袋，但这两种尿流改道技术难度小，术后护理简单，肾功能损害等手术并发症风险也相对较小，目前仍然广为使用。和所有肿瘤一样，无论保留膀胱与否，MIBC患者的规律随访复查非常重要，患者一般在术后2年内每3个月应定期回院复诊，术后2-5年，可酌情将复查间期延长至6个月，如持续稳定，术后5年起可每年进行一次复查。鉴于前言所述尿路上皮肿瘤多中心生长的风险，对于高危患者，有必要进行不少于每年一次的尿路造影检查以排除上尿路病变可能。相对于NMIBC，虽然MIBC的恶性程度显著增高，但经过规范的治疗和随访，多数患者仍然能获得比较理想的生存时间和质量。 (杜跃军) 注:在拜读欧美及我国泌尿外科指南的过程中,不断看到诸位“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。

严格来说，“尿路上皮”并非一个专业的解剖或组织学名词，它的命名更多是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类似这一事实。发生在这一区域的肿瘤也因此在组织病理学及临床表现上具有高度相似性而被统称为尿路上皮癌。 尿路上皮癌是我国最常见的泌尿系恶性肿瘤之一，其最主要的病理类型是移行上皮癌，鳞状细胞癌和腺癌则罕见。其发病的高峰年龄在65岁左右，以男性多见，但女性相对预后较差。大多数的尿路上皮癌没有遗传性。吸烟是导致尿路上皮癌的首恶，近半的患者有吸烟史，而且吸烟的时间和强度越大，患病风险越大，因此戒烟是防治尿路上皮癌的必须措施。与芳香胺类化学品的密切接触也是尿路上皮癌的一个常见危险因素，约10-20%的患者与之相关，一些长期从事油漆、染料、石化、皮革及钢/铝生产等职业的人群需要对此有所警惕。此外，长期的炎症刺激，如反复结石感染、一些疫区的血吸虫感染等，也可能增加尿路上皮癌的患病风险，但这一类肿瘤的病理类型多为鳞状细胞癌。 尿路上皮癌根据其具体发病部位常被分为膀胱癌及上尿路上皮癌（包括肾盂及输尿管癌），膀胱癌约占90-95%，仅约5-10%的病例为上尿路上皮癌，其中又以输尿管癌更为少见。尿路上皮癌以无痛性肉眼血尿为典型症状，具有容易复发、可在尿路上皮被覆的多个区域各自独立发生（多中心发病）及易于顺尿流播散的共同特点，但不同部位的肿瘤在诊疗上又有所差异，为免冗杂，笔者将尿路上皮癌分为非肌层浸润性表膀胱癌（浅表膀胱癌）、肌层浸润膀胱癌 、晚期膀胱癌 及 上尿路上皮癌 4篇分别阐述，在非肌层浸润膀胱癌篇中我们将用较多的篇幅介绍尿路上皮癌的共性，在此基础上在其后3篇中则重在述其个性，希望能够通俗而又明晰地帮助关注这一类疾病的朋友们更好地了解尿路上皮癌。我们要讨论的晚期膀胱癌实际上包括了两种情况：一是出现了远隔淋巴结（M1a）或脏器转移（M1b）的转移性膀胱癌；二是侵犯了盆腹壁肌肉（T4b）或有局部盆腔淋巴结转移（N1-N3）的局部晚期膀胱癌。我们在前面已经讨论过的无论是肌层浸润或非浸润膀胱癌，只要肿瘤尚限制于盆腔局部，结合必要的综合治疗措施患者多可获得以治愈为目标的手术机会。但一旦肿瘤进展为局部晚期或转移性膀胱癌，则意味着患者基本失去了治愈性手术的机会，其预后也由此显著恶化。尽管随着诊疗技术的进步，越来越多的膀胱癌患者获得了早期诊疗的机会而带来了更好的疗效，但仍有近半的的肌层浸润（MIBC）患者在根治性手术后出现复发，其中约70%为远处转移。此外，约有10%-15%的患者在初次就诊时就已发现了远处转移。如果不经及时规范的治疗，这些转移性膀胱癌（mBC）患者大约只有3-6个月的自然生存时间，即使经过规范的综合治疗，其中位生存期也仅14个月左右，80%-90%的病人会在5年内因肿瘤进展而失去生命。膀胱癌一旦“侵犯了盆腹壁肌肉组织（T4b）”，即使“没有远处转移（M0）”也“不论其局部淋巴结是否转移（N0-3）”,就进入了所谓的“局部晚期”阶段。 这一阶段的患者的首选治疗应考虑全身化疗或联合放化疗。在2-3个周期化疗或2-3个月的综合治疗后应通过膀胱镜及影像学等检查手段对肿瘤的治疗效果进行评估，根据具体的评估情况再决定采取放化疗、免疫治疗、减瘤手术治疗等综合治疗措施。对于少数治疗效果显著，肿瘤出现了明显消退或改善的患者有可能争取到根治性手术治疗的机会。总体而言，即使经过规范的综合治疗，局部晚期膀胱癌患者的5年生存率也仅有约50%。 膀胱癌的淋巴结转移范围超出了髂总血管平面就被归入“M1a期”转移性膀胱癌，这一阶段的治疗原则和上述局部晚期膀胱癌的治疗大致类似，但其预后相对更差。如肿瘤进一步转移到远隔组织及器官，如肺、脑、骨等，则意味着患者已进展至“M1b期”转移性膀胱癌，此时以全身化疗为基础的系统性治疗成为治疗的主要手段，除了极少数治疗反应显著的患者可考虑手术切除膀胱原发病灶或位置良好的少数转移病灶以减轻肿瘤负荷，手术、放疗等局部治疗手段主要选择性的用于缓解症状。铂类化疗是转移性膀胱癌系统治疗的经典标准手段，但也有近半患者对铂类化疗药物不敏感需使用其他治疗方案。2017年以来，一系列高质量的临床研究证实了免疫治疗药物PD-1及PD-L1抑制剂对进展及转移性膀胱癌的疗效，目前欧美膀胱癌诊疗指南已将多个PD-1及PD-L1抑制剂推荐用于“对铂类化疗不敏感或治疗失败”且“PD-L1检测表达阳性”的进展或转移性膀胱癌患者。2019年初以来，部分进口和国产的PD-1/PD-L1抑制剂已在中国大陆市场上市，其中抗PD-1抗体药物替雷利珠单抗注射液已在2020年4月获国家药品监督管理局（NMPA）批准，成为国内首个获批用于既往接受过治疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌的免疫肿瘤药物。相信这一类药品有望逐渐纳入医保，从而使更多的晚期膀胱癌患者获得更好的治疗机会。 (杜跃军) 注:在拜读欧美及我国泌尿外科指南的过程中,不断看到诸位“大佬”们“临床指南作为指导性文件并不能替代临床医生根据患者具体情况做出的个体化决策”这样的表述。我等后辈更何敢妄念以区区一纸相关指南的通俗化解读来帮助读者朋友“自学成才”。否则，因此而造成了患者朋友对自身疾病的延误或误判,则实在和本人促进医患沟通互信的初衷南辕北辙了。